BULLETIN D’ADHÉSION à l'Association LES AMIS DE MILOSZ
La cotisation annuelle, pour 2011, est fixée à :
Étudiant : 10 euros ; Membre actif : 20 euros ; Membre donateur : 30 euros
Membre fondateur : 35 euros et plus
Veuillez noter mon adhésion en qualité de . . . . . . . .
Ci-inclus le montant de ma cotisation, soit euros par chèque bancaire, par chèque postal, par mandat.
Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom . . . . . . . . . . .
Profession (facultatif) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal . . . . . . . Ville. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pays
Téléphone (avec indicatif) . . . . . . . . . . . .
Courriel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date et signature :
Imprimez ce bulletin d'adhésion, complétez-le et adressez-le accompagné du montant de votre cotisation au siège social de l'Association :
Les Amis de Milosz c/o J. Kohler 14, rue Lagille F-75018 Paris
Banque Postale : CCP PARIS 07 281 28 Z 020 (Amis de Milosz)
Courriel : rodolphe.kohler@orange.fr
